FORMULARIO DE REGISTRO
MÉDICOS
DATOS PERSONALES
Nombre (s):
*
Estado civil:
Soltero
Casado
Apellido Paterno:
*
Correo electrónico:
*
Apellido Materno:
*
Año de nacimiento del cónyuge:
----
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Cédula Profesional:
*
Número de hijos:
0
1
2
3
4
Otro:
Género:
Masculino
Femenino*
Edades de los hijos:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Otro:
Fecha de nacimiento:
Día
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Mes
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
Año
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
*
Hospital del Sector Público dónde labora:
IMSS:
-----------------
Acapulco-Hospital General Regional de Zona Vicente Guerrero
Aguascalientes-Clínica No.1 Aguascalientes
Canún-HGZ No. 3
Cancún-Hospital de Ginecopediatría y Neuropediatría No. 7
Cd. Juárez-Clínica No. 66 Especialidades
Cd. Juárez-Clínica No. 35 Cd. Juarez
Cd. Obregón-Hospital General de Zona No. 2
Cd. Obregón-Centro Médico del Noroeste UMAE
Cd. Victoria-HGZ MF No. 1 IMSS Cd. Victoria
Chetumal-HGZ 1
Chihuahua-Hospital General Clínica No.1 Morelos
Coatzacoalcos-Hospital General de Zona No. 36
Colima-Hospital General regional IMSS Colima
Córdoba-Hospital General de Zona No. 8
Cuernavaca-Hospital General Regional No.1 Cuernavaca
Culiacán-Hospital Regional de Especialidades # 1
DF-Centro Médico La Raza UMAE Hospital Especialidades
DF-Centro Médico Siglo XXI-Pediatria UMAE Hospital Especialidades
DF-Hospital General de Zona No.32
DF-Hospital General de Zona 30
DF-Centro Médico Siglo XXI UMAE Hospital Especialidades
DF-Hospital General Regional No.1 Gabriel Mancera
DF-Clínica No.8
DF-Hospital General de Zona 1-A Los Venados
DF-Hospital General Regional No.25
DF-Hospital General de Zona No.27, Tlatelolco
DF-Hospital General de Zona No.47 Vicente Guerrero
DF-Hospital General de Troncoso 2 A
DF-Hospital General No. 24
DF-Hospital General Magdalena de las Salinas UMAE
Durango-Hospital Regional # 1 Ignacio García Tellez
Guadalajara-Hospital General Regional No.46
Guadalajara-Hospital General Regional No.45 Ayala
Guadalajara-Centro Médico de Occidente UMAE
Guadalajara-Hospital General Regional No. 110
Guadalajara-Hospital Pediatría, CMO UMAE
Hermosillo-Hospital General de Zona No. 2
Jalapa-Hospital General de Zona No. 11
León-Hospital Especialidades No. 1 UMAE
León-Clínica No. 48 de Ginecología y pediatría
Los Mochis-Hospital General de Zona No. 3
Matamoros-Hospital General de Zona No. 13
Mazatlán-Hospital IMSS
Mérida-IMSS T1 UMAE Mérida
Mérida-IMSS HGZ NO. 1 Mérida
Mexicali-Hospital General de Especialidades No. 30
Monterrey-Hospital General de Zona No. 33
Monterrey-Hospital General de Zona No. 25 UMAE
Morelia-Hospital General Regional No. 1
Naucalpan-Hospital General de Zona No. 58
Naucalpan-Hospital Regional de Zona No. 194 Gustavo Baz
Nuevo Laredo-Hospital General de Zona No. 11
Oaxaca-Hospital Regional de zona IMSS
Pachuca-Hospital General de Zona No. 1
Puebla-Hospital de Especialidades San José UMAE
Puebla-Hospital San Alejandro No. 36
Qro-Hospital General Regional No. 1
Reynosa-Hospital General de Zona No. 15
Saltillo-Hospital General de Zona No. 2
Saltillo-Hospital General de Zona No. 1
SLP-Clínica No. 1 SLP
SLP-Clínica No. 50 SLP
SLP-Clínica No. 2 SLP
Tampico-Hospital General de Zona No. 6 Ingancio Tellez
Tijuana-Hospital General Regional No. 1
Tijuana-Hospital General Regional M.F No. 20
Tlanepantla-Hospital General Clinica No. 72
Toluca-Hospital General Regional No. 220
Torreón-UMAE 71
Tuxtla Gtz-Hospital General de Zona No. 2
Uruapan-Hospital General Regional No. 8
Veracruz-Centro Médico Nacional Veracruz No. 14 UMAE
Villahermosa-Hospital General de Zona No. 1 / 46
Zamora-Hospital General de Medicina Familiar No. 4
-----------------
ISSSTE:
-----------------
Acapulco-Hospital General Regional del ISSSTE
Aguascalientes-Clínica ISSSTE Aguascalientes
Campeche-ISSSTE Campeche Dr. Patricio Trueba Regil
Cd. Juárez-Clínica No. 111 Cd. Juárez
Cd. Victoria-ISSSTE Cd. Victoria
Chihuahua-Hospital Regional Lázaro Cardenas
Colima-Hospital ISSSTE Colima
Cuernavaca-Hospital General Regional No. 26 Dr. Carlos Calero
Culiacán-Clínica Manuel Cárdenas
DF-Centro Médico Nacional 20 de Noviembre
DF-Hospital Regional Lic. Adolfo Lopez Mateos
DF-Hospital Regional General Ignacio Zaragoza
DF-Hospital Dr. Dario Fernández
DF-Hospital Tacuba
DF-Hospital Tacubaya Dr. Fernando Quiroz
DF-Hospital 1ro. Octubre
Durango-Hospital Regional ISSSTE
Guadalajara-Hospital Regional Valentín Gómez Farías
León-Hospital Regional del ISSSTE
Los Mochis-Hospital Regional ISSSTE
Mazatlán-Hospital Regional ISSSTE
Mérida-ISSSTE Mérida
Monterrey-Hospital Regional del ISSSTE
Morelia-Hospital General Vasco de Quiroga
Pachuca-ISSSTE Pachuca
Puebla-Hospital Regional de Puebla ISSSTE
Querétaro-Hospital Clínica Ismael Vázquez Ortiz
SLP-Clínica ISSSTE San Luis Potosí
Tampico-Hospital Regional ISSSTE
Tuxtla Gtz-Hospital Dr. Belisario Domínguez
Uruapan-ISSSTE Uruapan
Veracruz-Hospital ISSSTE Veracruz
Villahermosa-Hospital Daniel Gurria Urguell
Zamora-Hospital B Zamora
-----------------
SSA:
-----------------
Aguascalientes-Hospital Miguel Hidalgo
Cancún-Hospital General de Cancún
Cd. Victoria-Hospital General Cd. Victoria
Celaya-Hospital General de Celaya
Chihuahua-Hospital General Salvador Zubirán
Coatzacoalcos-Hospital Valentín Gómez Farias
Cuernavaca-Hospital General de Cuernavaca José G. Parres
Cuernavaca-Hospital del Niño Morelense
Culiacán-Hospital General Bernardo G. Gastélum
DF-Hospital Juan N. Navarro
DF-Instituto Nacional de Nutrición
DF-Instituto Nacional de Neurología
DF-Instituto Nacional de Pediatría
DF-Hospital General de México
DF-Hospital Gea González
DF-Hospital Juárez
DF-Instituto Nacional de Psiquiatría Juan Ramón
DF-Instituto Nacional de Cancerología
DF-Hospital General Balbuena
DF-Hospital General Xoco
DF-Instituto Nacional de Rehabilitación Humana
DF-Hospital Fray Bernardino
DF-Hospital Samuel Ramírez Moreno
Durango-Hospital General de Durango
Guadalajara-Hospital Fray A. Alcalde / (Civil Viejo)
Guadalajara-Hospital General de Occidente
Guadalajara-Hospital Civil Juan Menchaca (Civil Nuevo)
Irapuato-Clinica Hospital Irapuato
Irapuato-Hospital General Irapuato
Jalapa-Hospital General Luis F. Nachon
León-Hospital General de León-Escuela de Medicina
Matamoros-Hospital El Pumarejo
Mazatlán-Hospital General de Mazatlán
Mérida-Hospital General Horan
Mexicali-Hospital General de Mexicali
Mochis-Hospital General de Los Mochis
Monterrey-Hospital Metropolitano
Monterrey-Hospital Psiquiátrico
Monterrey-Hospital Regional de Monterrey
Morelia-Hospital Infantil de Morelia
Morelia-Hospital General Dr. Miguel Silva (Hospital Civil)
Morelia-Hospital Psiquiatrico Dr. José Torres Orozco
Morelia-Hospital de la Mujer
Pachuca-Hospital General SSHA
Puebla-Centro Estatal Salud Mental
Puebla-Hospital para el niñoo poblano
Querétaro-Hospital General de Querétaro
Reynosa-Hospital Central
Salamanca-Hospital General de Salamanca
Saltillo-Hospital José María Rodríguez
SLP-Hospital Central Morones Prieto SLP
Tampico-Hospital General de Tampico Dr. Carlos Canseco
Tijuana-Hospital General de Tijuana
Toluca-Hospital General Dr. Nicólas San Juan
Tuxtla Gtz-Hospital General Dr. Rafael Pascacio Gamboa
Uruapan-Clinica Hospital Uruapan
Veracruz-Hospital General Veracruz
Villahermosa-Hospital General Juan Graham Casasus
Villahermosa-Hospital del niño Rodolfo Nieto Padrón
Villahermosa-Hospital General Gustavo A. Rovirosa
Villahermosa-Hospital de Salud Mental
Zacatecas-Hospital General
-----------------
DESCENTRALIZADOS:
-----------------
Campeche-Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos
Chihuahua-Pensiones Civiles del Estado de Chihuahua
DF - Hospital Central Militar
DF - Hospital Central Naval
DF - Pemex Norte
DF - Pemex Sur
Guadalajara - Hospital Militar
Mérida - Hospital Koreano
Mérida - Hospital Pemex
Mexicali - ISSSTECALI
Minatitlán - Hospital Pemex
Monterrey-Servicios de Salud del Magisterio Secc. 50
Pachuca - Hospital del Niño en Pachuca
Puebla - ISSSTEP
Salamanca - Hospital Pemex
Satélite - ISSSEMYN
Tampico - Hospital Pemex
Tijuana - ISSSTECALI
Tlanepantla - Teletón
Toluca - Hospital del Niño DIF
Toluca - ISSSEMYN
Tuxtla - Hospital 14 de Septiembre ISSSTECH
Veracruz - Pemex Veracruz
Villahermosa - Centro Hospitalario ISSSET
Villahermosa - Hospital Pemex
-----------------
Puesto que ocupa:
-----------------
Director
Subdirector
Gerente
Coordinador
Jefe
Subjefe
Otro
Otro (especificar):
DATOS DEL CONSULTORIO PARTICULAR
Calle y No. exterior:
*
Información adicional:
Número interior:
Teléfono 1:
*
Colonia:
*
Teléfono 2:
Código Postal:
*
Celular:
Población o Municipio:
*
Localizador:
Estado:
----------------
----------------
AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
CHIAPAS
CHIHUAHUA
COAHUILA DE ZARAGOZA
COLIMA
DISTRITO FEDERAL
DURANGO
GUANAJUATO
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MEXICO
MICHOACAN DE OCAMPO
MORELOS
NAYARIT
NUEVO LEON
OAXACA
PUEBLA
QUERETARO ARTEAGA
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOSI
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VERACRUZ
YUCATAN
ZACATECAS
*
Horario de trabajo:
Mañana
Tarde
Mixto
DOMICILIO PARTICULAR
Calle y No. exterior:
Población o Municipio:
Número interior:
Estado:
----------------
----------------
AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
CHIAPAS
CHIHUAHUA
COAHUILA DE ZARAGOZA
COLIMA
DISTRITO FEDERAL
DURANGO
GUANAJUATO
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MEXICO
MICHOACAN DE OCAMPO
MORELOS
NAYARIT
NUEVO LEON
OAXACA
PUEBLA
QUERETARO ARTEAGA
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOSI
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VERACRUZ
YUCATAN
ZACATECAS
Colonia:
Información adicional:
Código Postal:
Teléfono:
OTROS DATOS
Especialidad 1:
Representante UCB:
----------------
ALEJANDRO CUEVAS
CARLOS ELBERT ESTRADA
DELIA DE JESUS ESCOBAR GUTIERREZ
EDUARDO GOMEZ BERRIOS
GILBERTO LOPEZ OSUNA
JESUS VAZQUEZ ANDRADE
JORGE ALBERTO RIVERA GUTIERREZ
JOSE ALFREDO SOLIS HERNANDEZ
JOSE CARLO PEREZ
JOSE RAMON RUBIO
LUIS ALBERTO VELASCO FLORES
LUIS JAVIER SANCHEZ GARCIA
MARICELA PANUCO
NOEL RAMIREZ GONZALEZ
NORA LIBIA MEDINA LAGUNA
PEDRO PEREYRA MARTINEZ
REPRESENTANTE VIRTUAL SNC0202
REPRESENTANTE VIRTUAL SNC0302
RICARDO VELASCO CASTILLO
ROCIO FRAGOSO
TOMAS MARTINEZ
UBALDO LOPEZ
Especialidad 2:
¿Por qué medio quiere ser contactado?
Teléfono
E-mail
Celular
Fecha de alta en el Club:
¿Cómo se enteró?
PASATIEMPOS
Deportes
Cocina
Fitness
Juegos
Música
Colecciones
Cine
Otros
Lectura
Especifique:
Golf
* Información mandatoria
Aviso legal
l
www.clubkelat.com
l
2006